La posición del tronco y la alineación de la pelvis son dos factores a tener en cuenta dentro dela ejecución de la manipulación.

En el post anterior vimos cómo influía la posición de la cabeza y el cuello. Pues bien, ahora vamos a hablar de estos dos componentes mencionados anteriormente.

El mayor apogeo de la manipulación se produce cuando el niño está sentado, pero… ¿Cómo se sienta? ¡CUIDADO!

“Cuidado” con un mal posicionamiento del tronco y oblicuidad pélvica, que darán lugar a una limitación en el uso de la extremidad superior.

¿Qué características  apreciamos en un niño con hemiparesia al estar sentado?:

• Flexión de tronco
• Pelvis posteriorizada (en retroversión)
• Cifosis dorso-lumbar
• Oblicuidad de la pelvis (una hemipelvis queda más elevada que la otra y la transferencia de peso se va hacia un lado).
• Extremidad superior hacia la rotación interna
• Incremento de la distancia entre las escápulas.

Necesitamos una postura adecuada para que no se produzcan alteraciones en la espalda, tales como la escoliosis, y se favorezca el alcance-agarre-manipulación. Si el niño intenta realizar una manipulación del objeto se va a encontrar:

• Limitación en la trayectoria del alcance debido a la flexión de tronco y cifosis dorso-lumbar que dificulta el movimiento del brazo en el espacio. El niño debe realizar un movimiento extra de flexión de hombro y compensaciones de tronco (inclinación) para poder llegar a la mesa.
• Al estar la pelvis posteriorizada la distancia mano-mesa es mayor por lo que también supone un esfuerzo en el control de movimiento del brazo para estabilizar el objeto que va a ser manipulado.
• El niño realiza la manipulación con esfuerzo y mayor gasto energético debido ya no solo a las imitaciones existentes en la extremidad superior afectada, sino a los factores que potencian un mal posicionamiento en sedestación.

¿Cómo podemos  favorecer la sedestación?

• Se debe controlar la alineación del tronco y la pelvis, reduciendo la oblicuidad pélvica y la cifosis-dorso lumbar unida a flexión de tronco. Cuando estas actitudes son muy severas y cuesta mucho llegar a un enderezamiento de tronco, se puede hacer uso de asientos posturales realizados de escayola que permiten una alineación pélvica y además, la posición correcta del tronco, favoreciendo la manipulación.

Se muestran unas fotos de un asiento del centro Airoa, realizado por las  profesionales del mismo.

• Cuando no existe oblicuidad pélvica, sino una posición exclusiva de cifosis dorso-lumbar se puede hacer uso de una cuña con inclinación anterior para incrementar la extensión (enderezamiento) del tronco y mejorar así, la coordinación bimanual entre ambas extremidades.

https://www.webshop-ergomedics.be/Sissel-Sit-Colour

Además de controlar el posicionamiento con las adaptaciones mencionadas anteriormente y en el post previo que hablaba del control cefálico y el posicionamiento de la columna vertebral, donde se tenía en cuenta también las adaptaciones de la mesa, debemos realizar una serie de ejercicios para fomentar el enderezamiento axial (de tronco) y dar lugar a un uso más fluido en la trayectoria de movimiento de la extremidad superior afectada para ejecutar el alcance-agarre- estabilización o manipulación del objeto de manera uni-manual o en conjunto con la otra extremidad.

Para ello, hay que conocer unos principios básicos que son necesarios para que la postura sea lo más adecuada:

1. Controlar la respiración para reducir el gasto energético.
2. Control del posicionamiento de la cintura escapular y enderezamiento       del tronco.
3. Mantener la zona lumbar recta evitando hiper-lordosis o cifosis       durante el trabajo del tronco.

1- Controlar la  respiración para reducir el gasto energético.

La respiración debe realizarse de manera adecuada para reducir el esfuerzo y el gasto energético y favorecer la contracción de la musculatura cuando se está efectuando el ejercicio. Debe ser tranquila y profunda para que el niño tenga una ejecución favorable del movimiento.

Para ello, trabajaremos de manera consciente la respiración, para que posteriormente se pueda combinar de manera adecuada con los ejercicios propuestos.

Teniendo al niño en una posición tumbado boca arriba con las piernas flexionadas, se le dice que controle la posición del cuello (manteniendo el doble mentón, le decimos imagina que tienes un huevo entre la barbilla y el pecho y no se puede caer o le ponemos una pelota blandita para que la sujete) para evitar que tenga molestias en esta zona.

Le pedimos que coloque sus manos encima del abdomen porque trabajaremos la respiración abdominal y la contracción del transverso del abdomen. Comenzamos tomando aire por la nariz y cuando lo expulse por la boca le pedimos que manteniendo dicha posición que intente subir el ombligo para arriba sin despegar la espalda de la superficie (para contraer la musculatura abdominal). Se debe evitar:

• Que el niño saque excesivamente el pecho y se produzca una extensión pronunciada de tronco con hiperlordosis lumbar (arqueamiento de la espalda).
• Se debe observar que los glúteos no se levanten del suelo, colchoneta…
• El tronco debe estar siempre recto y apoyado en la superficie de trabajo.
• La cabeza deberá mantenerse recta (en doble mentón como se explicaba en el post anterior). No debe presenciarse ni extensión, ni flexión.

Se intentará trabajar la respiración de esta manera en cada uno de los ejercicios propuestos. Tomando aire al inicio del ejercicio y expulsando el aire cuando se esté realizando para contraer el transverso del abdomen y mejorar posteriormente su posicionamiento durante la sedestación y el funcionamiento de la extremidad superior.

2- Control del  posicionamiento de la cintura escapular y enderezamiento del tronco.

Cuando hallamos una sedestación cifótica, la distancia entre las escápulas se amplía, produciéndose una debilidad de la musculatura interescapular y una tendencia a mantener los hombros en rotación externa, dificultando la funcionalidad de la extremidad superior.

Para ello debemos se debe potenciar la musculatura interescapular y el enderezamiento del tronco. Se debe realizar una aproximación de ambas escápulas para controlar la estabilización proximal y mejorar la trayectoria de movimiento del brazo en el espacio.

Se puede comenzar con el niño sentado en posición de indio y la espalda lo más recta posible, si no es capaz de mantener esta posición, le podemos apoyar en la pared para que tenga un refuerzo y le permita enderezar el tronco sin llegar a la cifosis y cuando controle esta posición de sedestación recta se le quitará el apoyo de la pared.

Se comienza con una flexión de hombro a 90 grados y se le pide que tome aire y lo expulse intentando aproximar las escápulas (se puede poner una mano del adulto entre ambas escápulas y pedirle que mientras expulse el aire intente atraparnos la manos con las escápulas). Durante la ejecución del movimiento debemos evitar que se produzcan compensaciones posibles como:

• Que el niño saque excesivamente el pecho y se produzca una extensión pronunciada de tronco con hiperlordosis lumbar (arqueamiento de la espalda).
• Se debe observar que los hombros hacen una rotación externa y no van hacia adentro.
• El tronco debe estar siempre recto y sin inclinaciones.
• La cabeza deberá mantenerse recta (en doble mentón como se explicaba en el post anterior). No debe presenciarse ni extensión, ni flexión.
• El apoyo en los glúteos debe ser simétrico durante la sedestación.

Se puede realizar el mismo ejercicio que el anterior, pero esta vez iniciándolo con las rodillas flexionadas y hombros flexionados a 90 grados y en esta posición se toma aire por la nariz y al expulsar el aire por la boca se separan los brazos hacia la rotación externa aproximando escápulas y se estiran las piernas. Con ello, no solamente estamos trabajando la cintura escapular, su estabilidad, sino la coordinación entre miembros superiores e inferiores y el estiramiento de la musculatura posterior de las extremidades superiores. Durante la ejecución del ejercicio se deben evitar las siguientes compensaciones:

• Que primero se muevan los brazos y posteriormente las piernas. El movimiento debe ser iniciado a la vez para fomentar la coordinación y durante la expulsión del aire.
• Que el niño saque excesivamente el pecho y se produzca una extensión pronunciada de tronco con hiperlordosis lumbar (arqueamiento de la espalda).
• Se debe observar que los hombros hacen una rotación externa y no van hacia adentro.
• El tronco debe estar siempre recto y sin inclinaciones.
• La cabeza deberá mantenerse recta (en doble mentón como se explicaba en el post anterior). No debe presenciarse ni extensión, ni flexión.
• El apoyo en los glúteos debe ser simétrico durante la sedestación.

3- Mantener la zona  lumbar recta evitando hiper-lordosis o cifosis durante el trabajo del tronco.

Una de las premisas que tenemos que tener en cuenta para todos los ejercicios es evitar que la columna lumbar adquiera una hiperlordosis (arqueamiento) durante la ejecución de ejercicios que fomenten el enderezamiento del tronco.

A continuación trabajaremos dos ejercicios donde es muy fácil perder el posicionamiento y por ello debemos tener especial cuidado para mantener una correcta estabilización de la columna lumbar y por tanto, movimiento adecuado de las extremidades superiores.

Comenzaremos el ejercicio con el niño tumbado boca arriba, asegurándonos que la espalda contacte por completo con el suelo o colchoneta para ello, podemos poner nuestra mano bajo su zona lumbar y en el momento que veamos que aumenta la curvatura y se aleja la zona lumbar de la superficie, pediremos al niño que nos empuje la mano para evitar dicho acto.

Desde esta posición, y una flexión de hombros de 90 grados, se le pide al niño que tome aire por la nariz y posteriormente al soltarlo por la boca lleve los brazos a la máxima flexión que pueda realizar sin forzar un movimiento extra que tenga compensaciones con la columna lumbar, induciendo un arqueamiento. Durante la ejecución del movimiento debemos evitar que se produzcan compensaciones posibles como:

• Que el niño saque excesivamente el pecho y se produzca una extensión pronunciada de tronco con hiperlordosis lumbar (arqueamiento de la espalda).
• Se debe observar que los glúteos no se levanten del suelo, colchoneta…
• El tronco debe estar siempre recto y apoyado en la superficie de trabajo.
• La cabeza deberá mantenerse recta (en doble mentón como se explicaba en el post anterior). No debe presenciarse ni extensión, ni flexión.

Otro de los ejercicios que potencian el enderezamiento o extensión de tronco y adecuado posicionamiento y en el que tenemos que tener precaución con el incremento de la lordosis es el de cuadrupedia.

Situamos al niño en posición de cuatro patas controlando que el tronco este recto. Debemos encontrar una línea recta entre la pelvis, tronco y cuello-cabeza. De esta manera, estamos evitando que se acentúe una hiperlordosis a nivel lumbar.

Se comienza en esta posición y se le pide al niño que tome aire por la nariz y que cuando lo expulse por la boca eleve un brazo sin elevar la posición de su cabeza. Después toma aire bajando el brazo y lo expulsa nuevamente subiendo el otro brazo. Durante la ejecución del ejercicio debemos evitar:

• Que el niño realice una flexión excesiva del brazo dando lugar a una extensión pronunciada de tronco con hiperlordosis lumbar (arqueamiento de la espalda).
• El tronco debe estar siempre recto y alineado a la pelvis y cuello-cabeza.
• La cabeza deberá mantenerse recta (en doble mentón como se explicaba en el post anterior). No debe presenciarse ni extensión, ni flexión.

*Cada ejercicio se puede realizar en series de 3, cada serie serían  10 repeticiones y descansar entre series 2 minutos y corregir SIEMPRE la  postura del tronco, cabeza, cuello y brazo.

“Cuida la postura del niño con  hemiparesia, mejora el posicionamiento de su tronco-pelvis-cabeza y logrará una  mayor estabilización proximal y por tanto, un alcance y agarre más efectivo.”